在发展不断提速的社会中，制度对人们来说越来越重要，制度是国家机关、社会团体、企事业单位，为了维护正常的工作、劳动、学习、生活的秩序，保证国家各项政策的顺利执行和各项工作的正常开展，依照法律、法令、政策而制订的具有法规性或指导性与约束力的应用文。那么制度怎么拟定才能发挥它最大的作用呢？下面是小编收集整理的慢病管理制度，希望能够帮助到大家。
1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立社区慢性病防治网络，制定工作计划。
2、建立社区社会人口学（35周岁以上人口分年龄组构成、主要慢病包括高血压、糖尿病、心血管疾病、脑卒中、肿瘤现患病人分年龄组构成）登记，掌握社区居民的社会人口学分布状况。
3、建立社区慢性非传染性疾病病人的个人健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录，进行长期的动态管理。
4、35周岁以上社区居民每次就诊必须测量、记录血压。肥胖的人群（BmI≥28）和糖尿病一级亲属阳性家族史者测血糖。
5、对社区内慢性非传染性疾病现患人群、高危人群和普通人群进行各种形式的有针对性的健康干预和生活行为因素定期监测。举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
6、倍匀巳褐氐懵性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。做好慢性非传染性疾病各种相关资料的汇总、分析，并及时将年度总结和汇总资料上报给上级业务部门。
慢性病和死亡病人的监测是公共卫生管理的内容之一。为加强我院对主要慢性病、死亡病人的监测和报告，根据《浙江省卫生监测统计报告管理规定》和《浙江省20xx年度县级以上医疗机构公共卫生工作计划任务书》的要求，制订本制度。
一、我院的公共卫生管理领导小组全面负责我院的公共卫生管理工作。科主任为本科室公共卫生管理的管理者和监督者，各经管医生是慢性病、死亡病人的报告责任人。
二、报告范围：糖尿病、冠心病急性发作（包括①急性心肌梗死②心性猝死③其他类型的冠心病）、脑卒中发作（①蛛网膜下腔出血②脑出血③脑血栓形成④脑栓塞及未分类脑卒中）、肿瘤（新发恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤）、死亡病例（包括住院和门急诊的死亡病例）。
三、接诊医生发现确诊的上述四种需要报告的病例，在24小时内向防保科报告，防保科收到报告卡，审核合格登记后，及时向市疾控中心报出卡片。
四、凡在本院死亡的病例，包括门急诊、住院死亡的病例，经管医生要及时填写《居民死亡医学证明书》，其中二联交给家属，一联交给防保科，防保科收到《居民死亡医学证明书》，审核合格后作好登记，及时网络直报，次月5日前将《居民死亡医学证明书》报市疾控中心。
五、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。
六、凡未按要求上报者，按年度院感考核细则的规定与考核奖挂钩，若隐瞒不报的，一经查实加倍扣奖。
慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制高血压和Ⅱ型糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我乡慢性病登记报告管理工作，结合我乡实际情况，特制定本制度。
病管理小组，负责慢性病管理工作。
组长：李森
副组长：徐华东
成员：陶洁田效森徐华丽展启梅田斌吴峰
辖区内有常住户口的居民
各村卫生室、卫生院各科室
糖尿病确诊为糖尿病的病例高血压病例（单指原发性高血压）。
1、医疗机构报告卫生院、各村卫生室确诊新发Ⅱ型糖尿病病例、高血压病例。
2、漏报调查通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写报告卡补报。
3、主动搜索与体检发现给35岁以上的居民测量血压，接合居民健康档案的建立，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。
1、门诊医生发现糖尿病病例、高血压病例，由接诊医生填写相应的发病报告卡，并在门诊日志上签上相应的慢性病已报签章，在24小时内登记到高血压、糖尿病发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月5日前输入到高血压电子管理录入表。
2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病报告卡和高血压发病登记册。补卡后及时输入到相应的慢性病电子管理录入表，及时报送区疾病控制中心。
3、疾病防治于每月28日前向区疾病控制中心上报本辖区内上述慢性病的发病报告统计表。
1、对认真学习执行慢性病管理制度，正确诊治和报告慢性病，全年成绩优良者除给予精神表彰外，年底作为考核评比先进条件。若违反慢性病管理制度可一票否定之。
2、对慢性病报告不认真执行，查出迟报1例扣10元，漏报一例罚30元，xx年5月1日
第一条以科室为单位，科主任任糖尿病病例管理负责人，由糖尿病专职护师负责糖尿病病例管理工作。
第二条糖尿病病例档案建立
1）糖尿病病例档案的建立，其目的是通过运用信息整合优化及全程督导的管理模式，帮助患者提高治疗达标率，改善病情，最终目标是提高患者的生活质量。故此建立档案需本着患者自愿原则。
2）糖尿病专科医生在对患者进行全面病情评估后，制定个体化的治疗方案，而后由医生带患者至门诊5号诊室（患教室），交由专科护士为患者建立随访档案、并对患者提供进一步健康教育和指导。
3）建立档案时护士应仔细询问病情并逐项填写门诊随访病例各个随访项目。书写时应当真实、客观、准确。
第三条糖尿病病例档案管理
1）档案材料应依次编号，顺序放置，妥善保管。书写时字迹工整、清晰。
2）档案材料应专柜放置，上锁保管。除医务人员外，原则上不予以外借或查阅。如需借阅者，应保持档案整洁，不可随意涂改。注意安全保密，严禁擅自翻印、抄录、转借、遗失。
3）门诊糖尿病档案全面记录病患在门诊检查的所有血糖，血压，血脂，体重等疾病变化信息，并由专职护士定期为病患更新疾病检查数据信息。
4）档案登记本内红色“○”标记表示：初次诊断糖尿病的患者。
第四条糖尿病病例干预
1）建立档案后，糖尿病患者每次到门诊就诊时，首先由专职护师通过分析其一阶段的血糖，血压情况，进行有针对性的饮食，运动等相关健康教育；再由门诊医师进一步给出诊疗处方。
2）电话随访咨询专职护师有计划的根据所管理的糖尿病患者的病情需要，定期主动电话随访患者，关心患者最近的身体状况，给出专业的建议，并对长时间未就诊的患者给予提醒。
3）开通糖尿病健康知识电话咨询热线，及时为糖尿病患者答疑解惑。
第五条本着平等、关爱的原则，建立相对稳定的医患关系，以保证病例的长期跟踪和持续性管理。