市国土资源局：
现因______________贷款需要，愿意将本(单位、公司、个人)座落于高要市_______ 镇_______路(街)_______ 巷 _______号，宗地四至为：_______东至： _______;南至：_______ ;西至：_______ ;北至：_______ ;的土地使用权，面积为 _______平方米，地号为_______ 号，土地使用证号为高要国用( _______)字第_______ 号的宗地作为贷款抵押物，向_______ 作贷款抵押。如逾期不能偿还贷款，本(单位、公司、个人)愿意处分上述土地用于偿还该笔贷款的本息。请贵局给予办理土地使用权抵押登记手续为荷。
礼
担保人：_______
(盖章)
年 月 日