按照《县卫生局关于转发的通知》（睢卫【20__】103号）文件指示精神和《医院感染管理办法》，认真查找我院在医疗活动过程中医院感染和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制感染事件的滋生，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导班高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度、职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，开展自查自纠工作，现将情况汇报如下：
一、加强组织领导
我院成立了院内感染管理小组，以一把院长为首的院感组，指定专人负责全院的控制工作，并对科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科室的院内感染工作进行督促、检查。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。
二、认真开展自查自纠
通过几天的自查我们发现存在以下问题：
1、个别医务人员院内感染知识与控制意识浅薄；
2、部分科室消毒设施不全；
3、院内感染控制制度不全面；
4、院内感染细节做得不够。
针对我院存在的`问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
一、进一步完善制度并落实，管理制度是搞好医院感染的基础和主要保证。制定一套科学实用的管理制度，健全完善院内感染管理、科室消毒隔离、院内感染报告、危重病例讨论、死亡病历讨论、转诊制度、医疗废弃物处理等制度，来规范有关人员行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻落实执行，对于提高防范意识，降低医院感染的发病率极为重要。
二、加强消毒供应室的消毒管理工作，院领导非常重视供应室的建设，为改善消毒条件，在资金紧张情况下，又规范了供应室的流程布局，并重新装饰，使其整洁、美观、合理。坚持做到“三区”、“三分开”。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污物回收物与发放净物分开；初洗与精洗分开；未灭菌与已灭菌物品分开。
三、医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
四、加强感染知识培训，提高全院职工控制院内感染意识，结合本院实际，组织开展预防院内感染的专题讲座，增强大家预防、控制医院感染意识，进一步提高我院预防、控制医院感染水平。
在10月1日国庆节到来之际，为加强医院安全生产工作，促进医院全面健康发展，确保人民群众生命财产安全，结合我院实际情况，做好我院安全生产、安全保卫及消防安全工作，及时消除事故隐患，严格按要求进行排查，认真解决存在的问题。现将自查情况报告如下：
一、医院组织行政及相关科室先后对医院的各重点部位进行了检查，特别是供氧系统、各科室用电用水、高压消毒锅以及各科室急救药品、毒麻药品的管理、医院新址工地的工程进度、施工安全等工作进行了检查，同时要求所有科室进行全面自查，查找安全隐患。
二、医院安全委员会组织健全，人员和责任明确，门诊、急诊等人员聚集场所安全，防火设施完好，疏散通道畅通，安排专人定期检查我院消防通道，特别是夜间消防通道的安全畅通情况。组织全院职工学习消防知识，提高职工的消防意识，增强了火灾急救处理的能力，为杜绝消防安全隐患起到了积极的.作用；向到我院就医的病人及陪护者介绍医院情况和入院须知，科室主任、病房护士长负责组织本科室人员对在有氧气的病房和走廊内吸烟的病人及陪护者进行监督和劝诫工作。
三、成立安全生产领导小组，制定完善的安全生产制度，健全安全生产管理体系，落实安全生产责任制。院部与各科室分别签订了安全生产目标责任书，按照谁主管谁负责，谁出问题追究谁的原则，确保安全生产。
四、医院前后院安装了24小时监控设施，实行行政24小时带班制度，做到技防、物防、人防有机结合。
五、医院要求全院所有科室制定每日巡查制度，及时排查各种安全隐患，做到发现问题及时处理上报。
六、加强医院保安的管理，要求保安每天24小时在岗，每2小时全院巡查一圈。
七、要求全院职工在国庆节放假期间要保持通讯畅通，在发生突发卫生公共事件时做到随叫随到。在自查过程中，医院领导坚持安全第一、严格排除隐患的原则，对各重点部门、重点科室进行了认真细致的排查，同时对各科室提出了具体要求要把安全工作放到第一位。
根据区卫生系统安全生产工作会议精神要求，结合实际情况，我院及时召开会议，周密部署各项工作，在全院内开展安全医疗大检查工作。现将自查情况总结如下：
一、组织动员
由院长召开主管领导及科室会议，将院内重点科室，重点岗位进行检查，主管领导亲自到岗进行现场查看，并教育本院全体人员做好安全工作，以免意外事故的发生，消除影响医疗安全的隐患。
二、检查内容
院安全生产领导小组对全院进行了一次彻底检查，包括各项安全生产规章制度制定及落实情况。用电及消防情况，易燃、易爆等危险品管理以及医疗安全管理等项目，具体情况如下：
(一)组织领导
领导责任制落实情况良好，成立了由徐生彦院长、副院长、科主任为成员的安全生产领导小组，值班人员到位，各项规章制度健全。
(二)预防医疗事故方面
落实了医疗安全的各项核心制度，急危重症患者的抢救措施到位。医疗安全的各项硬件设施完善，供应室、手术室等科室设施建设规范。医疗废物处理的各项规章制度健全，处理方式符合标准，做到了有专人管理并责任到人。
(三)消防方面
建立了突发事件应急预案，完善了消防职责、消防演练制度，人员和经费落实到位。重点要害科室的`防护监控措施严密。
三、自查发现安全隐患
1、部分电线路老化，个别科室有私接电源、部分开关损坏，存在隐患。
2、消防基础设施建设不完善，灭火器材配备数量不够。
四、整改措施
我院通过这次安全生产自查和整改活动发现了我院安全生产的薄弱环节，我们将采取过硬措施积极整改，以防止各类安全事故的发生。对发现存在的安全隐患限制在本周内整改完毕，到时安全生产领导小组将现场检查，对限期不改者或整改不到位者将严肃追究相关责任人的责任。
为给患者提供安全、有序的就医环境，增强医院安全保障能力，我院采取有力措施深化安全生产工作，如强化责任意识、普及安全生产知识、增强全院职工的安全意识、定期开展专项检查等，及时消除了安全隐患。现就我院安全生产工作汇报如下：
一、强化安全生产责任
我院领导高度重视安全工作，进一步落实“一岗双责”制，将安全生产工作纳入医院管理的重要内容，已形成主要领导亲自抓，分管领导具体抓，各岗位专业一起抓，齐抓共管模式。
一是进一步完善工作机制。为加强管理，我院完善了《医院安全生产管理制度》、《医院安全生产检查制度》、《医院安全生产奖惩制度》、《消防安全预案》、《非医疗安全隐患防范措施》、《突发事件应急预案》、《特种仪器、设备管理、使用制度》、《安全生产岗位职责》等一系列规章制度，并根据岗位特点及存在的安全隐患，出台了《安全管理制度和岗位安全责任制度》;院长亲自部署工作，按照医院责任分工，责成分管领导组织相关科室，召开安全生产专题会议，落实具体工作，并成立安全检查组，定期开展安全生产专项检查。
二是加强宣传教育。为加强安全生产教育，提高全院职工的责任意识，医院开展“安全月”活动，召集相关科室人员从消防安全、设备安全、医疗安全等方面进行集中学习，特别是特种作业人员进行宣传教育和培训，提高职工安全生产的意识和能力。为加强舆论引导，营造氛围，制作了安全教育展示板，向广大医务人员发放安全手册，利用院内宣传平台传播安全常识，做到时时教育、时时警戒。
三是落实责任分工。为了进一步落实安全生产责任制，层层落实责任，院长与各科室负责人分别签定了安全生产目标责任书，从而使职责明确，责任到人，收到了良好的效果。
四是加强总值班及安保人员的管控力度。为提高值班人员安全防范意识及责任意识，我院进一步完善了总值班制度，保持总值班电话24小时畅通，对总值班人员及安保人员进行了专门培训，提升总值班人员对应急状况的应对和处理能力。
二、积极开展专项检查
结合医院实际情况，在责任科室定期自检自查的基础上，院长先后带领分管医疗工作和安全生产工作的副院长，以及责任科室，开展医疗安全、消防安全、电梯安全、设备设施安全等专项检查6次，对存在的安全隐患及时消除。
一是加强医疗质量管理，确保医疗安全。医疗质量的医院各项工作的重中之重，医院为加强质控管理，由医务科、护理部定期深入临床进行检查，包括病历、核心制度落实、抗菌药物使用、院感等方面，整改存在的问题，努力避免医疗质量缺陷和医疗安全隐患的发生。院长还定期深入临床开展业务查房，现查房已基本覆盖全院，进一步落实医疗管理制度与操作规程规范，严查质量环节，提高了临床医务人员对核心制度的重视度，进一步规范了医务人员的诊疗行为。同时，在院长还对临床科室的治疗室、抢救室、库房的药品器械、一次性耗材、办公用品、库存物品等进行了全面排查，共发现问题13处，由责任科室及时反馈，并加强整改。
二是开展大排查活动，确保消防安全。为加强使用、存储的易燃易爆化学物品及各类电气设备等科室的管理，医院开展了“消防安全大排查大整治活动”，制定了专题活动方案，并组织重点部门、重点岗位人员召开会议部署要求;截止目前，我院对门诊内科综合楼，急诊外科楼火灾报警、灭火系统等消防设备的配备和完好度进行检查，安装消防卷帘，更换消防指挥台、报警器、灭火器等防火设施，组织消防演练1次;在院长组织相关科室开展的专项检查中，发现外科楼2-5层北侧防火门采用石膏封堵，未达到防火耐火极限标准，防火分隔作用小，内科楼透析室两处防火门开启方向与疏散标志相反，同时还查出个别安全应急照明、疏散指示标识损坏等隐患问题，我院已责成责任整改完毕，但现已符合标准。
三是加强重点岗位、重点部门管理，确保医疗器械、特种设备的安全。组织器械科、总务科等重要科室对各自辖区内的重要部位设施进行了安全管理检查。特种设备、设施的'操作人员均持证上岗，并按国家《特种设备安全管理法》的有关规定，办理资质证件及审验合格证明书;器械科重点对高压氧舱等大型设备进行检查，使其安全标准达到国家要求。在检查过程还对通风通道的开放，制氧机房工具铁柜摆放等问题进行整改，达到了安全标准要求;同时以植入人体高风险医疗器械及对生命支持的相关设备作为重点对象，加强准入、验收及日常管理。建立了重大与关键设备事故应急预案，成立抢修小组，定期开展应急抢修演练，强化事故应急抢修技能;总务科针对供热设备、供电设备、压力容器、压力管道等设专人看管，并定期维护保养，严明安全生产责任，坚持“三下”检查，严格查处“三违”，消除安全隐患。
四是提高安全责任意识，确保电梯、基础设施及建筑安全。为提高电梯安全使用意识，组织导诊员、电梯员、维修员等开展电梯安全培训，进一步强化责任意识和安全意识;制作电梯安全使用警示板，张贴在电梯和扶梯明显位置;对全院电梯、扶梯进行维护、保养，确保安全运行。加强对全院电路、电线、变电所的检查，发现存在线圈过热、温度过高等隐患，并根据问题进行整改;由于急诊楼、外科楼楼体建设时间较长，是医院重点维护对象，对墙体、屋顶等加强维修以保证楼体安全，同时对存在安全隐患部位张贴明显标识，派专人管理。
此外，我院还对就医秩序、治安秩序、车辆使用等加强安全管理，对财务科、药剂科、机房等重点科室加强防盗防泄密管理，对医疗、医技使用的各类放射性、生物性、化学性有毒有害物质的安全保管和使用进行检查和整改。
三、建立长效机制
在院领导的高度重视下，我院坚持边检查边整改、以检查促整改的方式，取得了显著成效，做到了“三到位”，即组织领导到位、检查到位、整改到位。通过安全生产检查，能够及时发现并整改我院存在的问题，消除安全隐患，将不安全因素消灭在萌芽期。
安全生产工作任重而道远，在今后的工作中，我院将巩固“三到位”成果，建立自检自查长效机制，继续加大宣传，全面落实安全生产法规力度，增强全院职工的安全意识，抓好重点部位、重点环节的安全工作，为患者营造安全的诊疗环境。
在市局督导检查评分后，我院认真组织广大职工学习，根据要求对医院各个方面的工作进行专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院自查时存在的问题及整改措施汇报如下：
一、存在的问题
基础设施方面存在的问题
1、门诊科室存在的问题根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高等情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。
2、药房工作中存在的问题
药房药品管理工作不到位，过期失效药品仍存在。医务人员业务技能素质不能适应医院的发展要求。医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经市、县食品药品监督管理局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。
3、对口支援方面
在每个被帮扶周期，重点建设1个特色专科，培训了小儿捏脊，刮痧、针灸等事宜技术。
4、家庭签约服务方面按照国家、省、市下达的目标任务指标，常住居民签约率大到30%，重点人群签约率达到60%，建档立卡贫困户签约率100%，按要求履约。
5、落实补偿政策方面
落实财政对乡镇卫生院的基本建设、设备购置、人员经费等专项补助经费，基本公共卫生服务项目人均补助不低于国家标准，对村卫生室实行绩效考核制度，以服务数量、质量、患者满意度、任务完成情况等为主要内容，并将结果与财政补助挂钩。
6、村卫生室方面
个别村卫生室存在设备和药品配备不全，收费项目未公示等问题。
二、整改措施
1、为确保卫生整改工作顺利进行，达到整改方案的要求，为此成立以院长为首的工作整改领导小组，负责医院整改工作，以提供坚强的领导保障机制。
2、强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查。
3、加强职工业务技能培训，提高医疗服务质量。
4、提高医务人员综合素质，加强医德医风建设。进一步加强职工的思想教育，认真学习医务工作者道德规范，利用每周星期一政治学习和每天晨会时间加强医务工作人员道德素质修养。
5、加强医院卫生环境整治，为患者提供良好的就医环境。我院为进一步改变医院卫生环境，各科室和各人划分承包卫生区域，采取日清扫、周大扫、月评比、季通报等检查形式，对卫生死角、绿化空白、美化缺陷等存在的情况，利用业余时间搞好医院后面卫生死角的清理、绿化，使医院的环境面貌有很大的改变。
6、针对个别村卫生室存在设备药品不全的问题，召开专项会议，统一采购设备药品，统一制作收费项目公示牌，确保村卫生室工作达到检查标准。通过此次医疗卫生整改活动的实施，我院根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗差错事故和纠纷发生，为群众提供安全、放心的医疗环境，树立医疗行业新风气。
根据卫生局__年上半年公共卫生服务绩效考核情况反馈的结果,我院在第一时间召开了全体公共卫生服务工作人员会议，就检查中出现的问题逐一进行分析讨论现将整改意见向卫生局领导汇报如下：
一.健康档案：
鄢沟村部分纸质档案书写不规范；有空项、漏项、随访表与台账不一致现象。
二. 健康教育：
关于卫生院健康教育影像播放记录不完整，公众咨询照片完整问题卫生院基本公共卫生服务办公室，已把原始资料整理归档。鄢沟村卫生所健康咨询活动缺失、健康教育照片、活动记录不完整，现已整改。
三．孕产妇保健：
加强孕产妇管理，搞好儿童保健工作，下一步新生儿与产后访视由卫生院妇产科访视。
五．儿童保健：
我院将在下一步的工作中强化0-6岁儿童管理的规范化和标准化，对每个已纳入管理的儿童，在规定体检时间没
来体检者儿保科都将采取电话随访的方式跟踪好服务好每一个儿童填写每一份档案，严格做到不缺项不漏项，真实实际。
六．老年人管理：
就卫生局公共卫生专项督导小组在鄢沟村、姑坡村卫生室检
查老年人管理档案中指出的问题，院长在检查结束后立即带领分管院长和公共卫生科长到达两个卫生室针对检查中发现的问题逐一给予现场解决，针对老年人管理档案中出现的辅助检查不全面，空项漏项较多的问题，院长指示：
有辅助检查需要而没时间检查的老年人我院组织专人上门体检，对于个别因身体残疾无法进行辅助检查的老年人要求在辅助检查项旁边注明原因并有家属签字或手印。
要求卫生室工作人员严肃分工纪律必须保证纸质档案和电子档案的一致性和真实性，严禁弄虚作假再有敷衍马虎者一经查出严肃处理。
责令公共卫生科就日常对卫生室督导和随机抽查工作中中出现的漏洞和失职做出深刻的检讨和保证，并给与待定处理。
要求卫生室自检查15天内完成所有查漏补缺任务，并责成公共卫生科工作人员给予监督和复查，确保档案的真实有效。
七．慢性病（高血压、糖尿病、精神病）管理：
进一步强化对卫生室公共卫生工作人员的培训制度和对卫
生室慢性病管理的督导力度 要求卫生室加强对高血压、糖尿病、重性精神疾病患者的筛查和管理力度，要求填写档案必须规范真实准确，不能有空项缺项和漏项，要编码完整排序有列；对如管理的患者要按时随访并及时填写随访记录表。要有视患者如亲人的思想变被动的随访为探亲访友般的“拜访”坚决杜绝一切弄虚作假现象发生，如连续多次被发现有弄虚作假现象的发生且经过批评教育后仍然执迷不悟者将解除卫生所所长职务。
八、进一步加强居民死因报告工作，对各村居民死亡不及时报告的与基本公共卫生服务经费挂钩。
九、卫生监督工作
完善卫生监督各项资料，做好日常巡查记录，及时上报卫生监督资料。
十. 资金管理:
正确使用公共卫生资金关系到百姓的身心健康必须专款专
用，不能有丝毫差错，鉴于这次检查中出现的问题，要求财务人员重新学习国家基本公共卫生管理中的“资金使用规范”要进一步明确支出范围和支出的内容且支出内容分类要明确，支出附件要据实，实事求是严禁弄虚作假。
十一．预防接种：
我院将重新整合预防接种室和儿保室将预防接种和儿童保
健工作全面协调统一，是我乡儿童预防接种工作再上新台阶！
基于现在工作中出现的问题，根据上级考核标准和院领导工作要求，结合近期工作的开展情况，经过反复思索，找出现实工作中的不足和缺陷，现制定整改报告如下：
一、近期工作开展情况
近期的工作开展有一些缓慢，细节有待于积极改进。
二、存在的问题
在健康教育材料方面，主要存在的问题是开展次数较少，照片存在缺陷；以及影像资料的播放不规律，播放时间无计划，需要亟待完善。
三、今后的打算
计划在健康教育讲座方面，与几个有代表性的卫生室共同开展几次讲座，近期计划是9月28日世界心脏日及国际聋人节和10月8日全国高血压日两个时间做两期健康教育知识讲座，并与10月1日国际老人节开展一次健康教育咨询活动；影像资料播放工作方面，上报院领导，紧急协调有关科室，按照考核要求播放影像资料，以备上级检查和照片要求。
四、整改后的目标
如果上述工作能顺利开展，力争在年底考核中，健康教育得分达到满分。
一、处置的责任部门和责任人
药库为药品废弃包装处置的主要责任部门，承担药品废弃包装处置工作制度的制定、工作指导及监督管理工作；护理协助管理。药房主任及临床科室、护士长为科室药品废弃包装处置责任人，负责落实相关科室的药品废弃包装毁形、登记及交由协议收集人收集。各药品使用部门应设置专用登记本记录处置事项。
二、处置流程
除为保证患者用药而发放的药品包装外，其余废弃包装都应纳入统一处置，不得私自处理。处置流程为：药品使用部门统一收集本部门的药品废弃包装→本部门处置负责人组织人员集中毁形。
三、监督管理
药库及协管科室要加强对药品废弃包装处置工作的监督检查，发现存在隐患的，应当责令立即消除隐患；加强对违法违规出售药品废弃包装谋利等行为的查处力度。对违反相关规定的行为，要严肃查处，除没收违规所得外，追罚科室及处置负责人1到3倍违规所得并全院通报。
四、医疗废物、医疗机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物管理，依照有关法律法规、部门规章或规范性文件执行。
我院对药品废弃包装处置工作作以上实行，保证药品废弃包装处置工作到位，科室配一名人员负责，加强力度整改药品废弃包装处置工作，让我院全体人员认识到工作职责，遵守有关法律规章。